hoặc
Tài liệu học tập Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe, tại tailieuhoctap.com , bạn có thể tải miễn phí,tài liệu được sưu tầm trên internet và cung cấp miễn phí để các bạn có thể nghiên cứuhọc tập,dạng file , có kích thước 0.00 M nếu không xem đươc do lỗi font bạn có thể tải font vni về để xem,tải liệu Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe có 4 lần tải về miễn phí. Từ khóa tìm kiếm ,Biểu mẫu,Thủ tục hành chính,Giấy khám sức khỏe

tailieuhoctap.com xin giới thiệu Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe với mục đích chứng nhận bảo đảm sức khỏe để học tập, lao động được ban hành kèm theo  ngày 04 tháng 10 5 2001 của Bộ Y Tế.

BỘ Y TẾ:
SỞ Y TẾ:………………..
ĐƠN VỊ Y TẾ: ............... 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------- 

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

(Điều khiển các công cụ giao thông cơ giới)

 

 

Họ và tên: ....................................................….......................................

Bí danh: .................................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .............................................................................

Cơ quan công tác: ..................................................................................

Quê quán: .............................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:.............................................................

I. TIỂU SỬ BẢN THÂN

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

II. KHÁM

1. Thể lực:

Chiều cao: ......................................................... cm. Cân nặng:......................... kg

Vòng ngực trung bình: ....................................................................................... cm

Lực bóp tay thuận: ............................................................................................. kg

Lực bóp tay không thuận: .................................................................................. kg

Lực kéo thân: ....................................................................................................  kg

2. Mắt:

Thị lực:  Mắt phải không kính: .......................................Có kính ..............................................

                    Mắt trái không kính: ...................................................Có kính ....................................

Loại kính: ...................................................................... Số:..................................................

Sắc giác: ...............................................................................................................................

Bệnh ở mắt: ...........................................................................................................................

3. Tai mũi họng:

Tai phải nghe nói thường cách ..........................m, nghe nói thầm thì cách ...................... m

Tai phải trái nói thường cách ............................m, nghe nói thầm thì cách ...................... m

Bệnh tai: ................................................................................................................................

Bệnh mũi: ..............................................................................................................................

Bệnh họng: ............................................................................................................................

4. Răng - Hàm - Mặt:

Hàm trên: ..............................................................................................................................

Hàm dưới: ............................................................................................................................

5. Tâm thần kinh:

Động kinh: ........................................................... Tê liệt .........................................................

Phản xạ:  Tay ...........................................................................................................................

Chân .......................................................................................................................................

Các bệnh về thần kinh: .............................................................................................................

Các bệnh về tâm thần: ..............................................................................................................

6. Tuần hoàn:                           Đo lần 1                                 Đo lần 1

Mạch:                                      Đo lần 2                                 Đo lần 2

Huyết áp tối đa: ....................... đo lần 3 ...................... tối thiểu .................. đo lần 3..................

Bệnh tim: .................................................................................................................................

Bệnh mạch máu: ......................................................................................................................

7. Vận động:

Khớp: .......................................................................................................................................

Xương cơ: .................................................................................................................................

8. Các bệnh khác:

Hô hấp: ......................................................................................................................................

Tiêu hoá: ....................................................................................................................................

Tiết niệu sinh dục: ......................................................................................................................

Bệnh ngoài da hoa liễu: ..............................................................................................................

Các bộ phận khác: .....................................................................................................................

9. Các xét nghiệm cận lâm sàng:

.................................................................................................................................................

III. KẾT LUẬN 

(Có đủ điều kiện sức khoẻ để điều khiển các công cụ giao thông cơ giới không ? điều khiển được loại công cụ nào ?)

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

                                                                                                             Ngày....tháng ….5 ….

                                                                                                                   Trưởng khoa

                                                                                                    (ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Các bác sỹ khám sức khoẻ cấp giấy chứng nhận cho người điều khiển các công cụ giao thông cơ giới cần nghiên cứu kỹ "Tiêu chuẩn sức khoẻ người điều khiển các công cụ giao thông cơ giới" đã được ban hành theo quyết định số: 4132/2001/QĐ-BYT ngày 04 tháng 10 5 2001 của Bộ Y tế.

Bấm nút thanks
sau đó bấm Tải xuống

Download tài liệu - chọn link phù hợp để download